A realização anual do exame do antígeno prostático específico (PSA) e do toque retal pela população masculina, amplamente difundida pelo movimento “Novembro Azul”, está distante de um consenso. A controvérsia médica existe porque o rastreamento universal pode trazer tanto vantagens quanto riscos para os pacientes. O maior benefício esperado é a redução na mortalidade pelo câncer de próstata, já que o diagnóstico precoce aumenta muito as chances de cura da doença. Os possíveis malefícios incluem resultados falso-positivos, infecções e sangramentos resultantes de biópsias, ansiedade associada à descoberta de um tumor que poderia jamais provocar sintomas ou morte (sobrediagnóstico) e danos resultantes do excesso de tratamento de cânceres que nunca evoluiriam clinicamente (sobretratamento).
Para o Instituto Nacional de Câncer (Inca), evidências científicas apontam que o rastreamento universal produz mais danos do que benefícios. Já para a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), os exames devem ser feitos por todos os homens a partir de 50 anos, sendo que naqueles que integram o grupo de risco – raça negra ou com parentes de primeiro grau com câncer de próstata – a investigação deve começar mais precocemente, a partir dos 45 anos. Após os 75, somente homens com perspectiva de vida maior que 10 anos devem se submeter a avaliação anual. O que ambos os grupos defendem é que o rastreamento deve ser realizado após esclarecimentos de potenciais riscos e benefícios, em decisão compartilhada com o paciente.
Segundo o uro-oncologista Augusto Modesto, coordenador científico da SBU-BA, individualizar a abordagem é a chave para solucionar o impasse. “A identificação de pacientes com risco de desenvolver o câncer de próstata mais agressivo, por meio de parâmetros clínicos ou laboratoriais, pode ajudar a individualizar a indicação e a frequência das avaliações periódicas. A personalização é cada vez mais essencial na medicina do século XXI”, declarou.
Riscos – O PSA e o toque retal não são conclusivos para o diagnóstico definitivo de câncer de próstata. Quando o resultado de pelo menos um desses testes aponta para a existência de um possível tumor, uma biópsia costuma ser solicitada para elucidação diagnóstica. Este exame, feito através da retirada de uma amostra da glândula prostática, é um procedimento invasivo que pode originar complicações, desde pequenos sangramentos retais e uretrais, febres e infecções urinárias até uma infecção generalizada, com risco de morte. “Por esta razão, os médicos urologistas e radiologistas qualificados para este tipo de procedimento precisam estar preparados para tratar esses e outros possíveis efeitos adversos”, pontuou Augusto Modesto.
Outro problema ocorre quando pacientes são submetidos desnecessariamente a tratamentos radicais que possuem grande impacto em sua qualidade de vida. “Nem todo câncer precisa ser tratado com cirurgia. Em certos casos, nem mesmo as sessões de radioterapia são recomendadas a princípio”, explicou o uro-oncologista. Se atender a determinados critérios, a melhor indicação para o paciente pode ser entrar em um protocolo de vigilância ativa, um monitoramento do tumor de baixo risco e pouco volume por meio de exames e consultas periódicas para evitar ou postergar o máximo de tempo possível a cirurgia ou a radioterapia. “Enquanto o paciente atende aos critérios pré-estabelecidos, a vigilância se mantém. Se houver progressão do tumor, o paciente é retirado do protocolo e encaminhado para tratamentos convencionais”, disse o médico que, desde 2015, acompanha pacientes que optam por essa estratégia.
O maior benefício da vigilância ativa é a promoção da qualidade de vida através da prevenção de morbidades frequentemente associadas ao tratamento do câncer de próstata. Cerca de 30 a 40% dos pacientes que se submetem à cirurgia ou à radioterapia para tratamento da doença tornam-se impotentes. Entre 5 e 15% passam a apresentar algum grau de incontinência urinária. Sobretudo para pacientes de meia idade, tornar-se impotente ou ter que usar fraldas descartáveis não só abalam seu bem estar, como também pode ser constrangedor. No Brasil, a demanda por este tipo de tratamento é crescente.
Exames – Muitos médicos definem o valor de PSA de 4 ng/ml ou superior para decidir se um homem pode precisar de mais exames, já que quando o câncer de próstata se desenvolve, o nível de PSA geralmente ultrapassa esse valor. Ainda assim, um nível abaixo de 4 não garante que o homem não tenha câncer. Cerca de 15% dos homens com PSA abaixo de 4 serão identificados com câncer de próstata se fizerem uma biópsia. Homens com nível de PSA entre 4 e 10 ng/ml têm 25% de chance de terem câncer de próstata. Se o PSA for superior a 10, a chance de ter câncer de próstata é superior a 50%.
Uma das razões pela qual é difícil usar um ponto de corte definido para o PSA no diagnóstico do câncer de próstata é que vários outros fatores, além do câncer, também podem afetar os níveis de PSA. Hiperplasia benigna da próstata (HBP), idade avançada, prostatite, ejaculação recente, alguns medicamentos e até procedimentos urológicos como cistoscopia ou exame de toque retal podem provocar um aumento no nível do PSA por um curto período de tempo. Além disso, alguns medicamentos e ervas podem diminuir os níveis do antígeno prostático específico mesmo que um homem tenha câncer de próstata. “Se o resultado inicial no nível do PSA no sangue durante o rastreamento for mais alto do que o normal, isso nem sempre significa que o homem tem câncer de próstata. Muitos homens com níveis de PSA acima do normal não têm câncer. Isso precisa ficar claro”, frisou Augusto Modesto.
O nível de PSA no sangue de um homem pode variar ao longo do tempo. Por essa razão, alguns médicos recomendam repetir o teste após um mês ou mais, se o resultado inicial for anormal. Essa é uma opção razoável se o nível do PSA estiver na extremidade inferior da faixa limítrofe (geralmente de 4 a 7 ng/ml). Para níveis mais altos de PSA, o mais provável é que os médicos solicitem a realização de outros exames ou uma biópsia da próstata. Além do exame de toque retal, podem ser solicitados exames de imagem da próstata, como ressonância magnética ou ultrassom transretal.
Para o exame de toque retal, o médico insere um dedo com luvas lubrificadas no reto do paciente para avaliar se há inchaço ou áreas endurecidas na próstata que possam eventualmente ser um câncer de próstata. Esse exame pode ser desconfortável, principalmente para homens que têm hemorroidas, mas geralmente não é doloroso e dura poucos segundos. O exame de toque retal é menos eficaz que o exame do PSA no sangue para a detecção do câncer de próstata, mas às vezes pode sugerir a possibilidade de câncer em homens com níveis normais de PSA. Por essa razão, ele é incluído como parte do rastreamento do câncer de próstata.
O tumor de próstata permanece como a neoplasia sólida mais comum entre os homens é e a segunda maior causa de óbito oncológico no sexo masculino. Segundo dados do Inca, estão estimados 65.840 casos novos da doença para cada ano do triênio 2020-2022. Esse valor corresponde a um risco estimado de 62,95 casos novos a cada 100 mil homens, constituindo o tipo de câncer mais incidente nos homens (excetuando-se o câncer de pele não melanoma) em todas as regiões do país. Apesar dos avanços terapêuticos, cerca de 25% dos pacientes com câncer de próstata ainda morrem devido à doença. Atualmente, cerca de 20% ainda são diagnosticados em estágios avançados, embora um declínio importante tenha ocorrido nas últimas décadas em decorrência, principalmente, de políticas para o diagnóstico precoce da doença e maior conscientização da população masculina.
Tema será foco de evento – No dia 16 de novembro, o Grupo de Uro-oncologia da Bahia (Gruoba) vai promover um encontro virtual sobre o tema “Screening de câncer de próstata: o que temos de evidência na atualidade”, como parte de sua programação do Novembro Azul. O evento, realizado pela plataforma zoom com o apoio da Sociedade Brasileira de Urologia – seção Bahia (SBU-BA) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – seção Bahia (SBOC-BA), é voltado para membros das equipes multidisciplinares que atuam na área da uro-oncologia, mas será também aberto ao público, já que será veiculado também pelo canal da SBU-BA no YouTube. Os moderadores serão os uro-oncologistas Lucas Batista e Augusto Modesto, presidente e coordenador científico da Sociedade Brasileira de Urologia – seção Bahia (SBU-BA), respectivamente. Já os palestrantes serão o oncologista Augusto Mota, o cardiologista Luís Cláudio Correia e o cirurgião oncológico Edmond Le Champiom, professor da Universidade Federal de Goiás.